在实施风险控制措施后，风险已降至可接受程度时，是否仍然属于剩余风险？如果所有风险都成为剩余风险，是否需要在医疗器械的使用说明书中告知用户所有剩余风险，从而导致说明书内容充斥着警告信息？解决这一疑问对于确保医疗器械的监管合规性和用户安全至关重要。清晰的定义和风险管理原则的统一应用对于符合监管要求和保障用户安全至关重要 1。此问题揭示了对风险控制措施的层级性质以及标准中可接受风险概念的潜在误解。关键在于强调风险管理的不同阶段以及确定可接受性的标准。此外，制造商需要区分需要告知用户的剩余风险和那些被认为是可接受而无需特别警告的风险 3。这需要对风险沟通采取细致入微的方法。
根据ISO 14971:2019的定义，剩余风险是指“在实施风险控制措施后仍然存在的风险” 1。这一定义明确了风险无法完全消除，只能通过引入风险控制措施来降低其发生的可能性和危害的严重性 5。风险只能降低，而不能完全消除。因此，即使固有风险通过风险控制措施得到了缓解，控制措施实施后仍然存在的任何风险都被定义为剩余风险 1。重要的是要理解，“剩余”并不等同于“不可接受”。标准要求对所有剩余风险都根据既定的可接受性标准进行评估 1。标准中的定义是时间性的——它是指在控制措施之后仍然存在的风险，而与其在那个时间点的可接受性状态无关。
ISO 14971:2019要求制造商建立客观的风险可接受性标准，但并未具体规定可接受的风险水平 5。制造商有责任制定其建立这些标准的策略 6。这些标准的制定受到多种因素的影响，例如适用的法律法规、相关的国际标准、普遍认可的最新技术水平以及已知的利益相关者关切 7。建立风险可接受性标准的策略应确保这些标准基于适用的国家或地区法规（如欧盟MDR或IVDR）、相关的国际标准、普遍认可的最新技术水平以及已知的利益相关者关切 7。该策略应记录在程序或标准操作规程（SOP）中，并概述组织如何看待和管理风险。由此策略得出的风险可接受性标准必须记录在风险管理计划中。因此，“可接受风险”的定义并非普遍统一，而是取决于制造商根据其特定设备及其预期用途制定的既定策略和标准。风险的可接受性不是风险水平固有的属性；它是一个基于预先定义的标准做出的判断。即使风险的概率和严重性都很低，根据制造商的策略或监管要求，仍然可能被认为不可接受。
所有剩余风险都必须根据既定的可接受性标准进行评估 1。根据此评估，剩余风险可能被认为是可接受的，也可能被认为是不可接受的。关键的区别在于，降至可接受水平的风险仍然是剩余风险，但它已通过制造商定义的可接受性阈值。这一区分对于解决用户的核心问题至关重要。风险降低到可接受水平后仍然属于剩余风险，但它已经满足了制造商的可接受性标准 1。这个过程是循序渐进的：识别危害，评估风险，实施控制，然后根据可接受性标准评估剩余的（剩余的）风险。可接受性是对剩余风险的判断，而不是一个独立的风险类别。
ISO 14971:2019定义的风险管理过程包括几个关键阶段 4：
理解这些步骤的顺序至关重要。剩余风险是风险控制阶段的结果，其可接受性在随后的评估阶段确定。风险管理不应被视为一个线性过程，认为可接受的风险就“完成”了。标准强调一个迭代的生命周期，即使是可接受的剩余风险也需要持续监控。美国食品药品监督管理局（FDA）也认可ISO 14971作为进行风险分析活动的系统方法 11。
风险控制选项存在一个层级结构：固有安全设计、保护措施以及安全信息（包括警告和说明） 2。一般来说，当其他更直接的风险降低方法可行时，安全信息通常被认为是首选程度最低的选项 10。这一层级结构能够解决对于过度依赖警告的担忧。当设计和保护措施不足或不可行时，才应实施警告。如果可以通过设计变更显着降低或消除风险，则应优先考虑这种方法，而不是简单地警告用户。这符合“尽可能降低风险”（AFAP）的原则，尤其是在欧盟MDR下 1。
评估过程包括将估计的剩余风险与制造商既定的可接受性标准进行比较 2。如果在实施所有可行的控制措施后仍然存在剩余风险，则可能需要进行受益-风险分析 2。受益-风险分析旨在确定设备的医疗益处是否大于剩余风险。如果益处显着大于剩余风险，并且无法进一步降低风险，则这些风险可能被认为是可接受的 2。这一分析应充分记录并进行论证，以符合监管和质量保证的要求。
ISO 31000将剩余风险定义为“风险处理后剩余的风险” 15。ISO 31000对风险的定义更为广泛，将其定义为“不确定性对目标的影响”，包括正面和负面的偏差 8。ISO 31000进一步解释了固有风险、控制措施以及剩余风险的计算 16。虽然核心概念相似，但ISO 31000的范围比专门关注医疗器械对人造成的危害的ISO 14971更广。范围上的差异影响了风险管理的细微差别。
两者都认为剩余风险是在实施措施解决初始风险后仍然存在的风险。然而，“风险”本身的定义存在差异，ISO 14971特别关注患者安全和危害。此外，ISO 14971包含与医疗器械法规（如欧盟MDR、FDA）相关的特定要求，而更通用的ISO 31000则没有这些要求 1。理解这些差异强调了虽然通用风险管理原则适用，但ISO 14971对于医疗器械具有特定的背景和一套要求。因此虽然ISO 31000提供了更广阔的背景，但主要重点应仍然放在医疗器械标准及其特定的定义和要求上。
当实施风险控制措施后，剩余风险被确定为不可接受时，通常需要进行受益-风险分析 2。此分析旨在确定设备的医疗益处是否大于剩余风险 4。FDA的指导文件也强调了受益-风险分析对于监管批准的重要性 11。这一步骤承认，在医疗器械中，完全消除所有风险可能并不总是可行的，否则也会消除预期的医疗益处。
ISO 14971:2019和TR 24971:2020中定义了“益处”的示例，例如对临床结果、患者生活质量和公共卫生的积极影响 4。受益-风险评估需要客观证据的支持 4。分析需要仔细权衡潜在危害的可能性和严重性与设备提供的实际医疗优势。这不仅仅是一个理论上的练习；它需要临床数据、性能数据以及对设备的预期用途和患者群体的透彻理解的支持。
如果受益-风险分析得出结论认为益处大于风险，那么原本被认为不可接受的剩余风险可能被认为是可接受的 2。此类决定的基本原理必须记录在案 2。这表明，“可接受风险”并非总是仅仅基于风险本身固有的严重性和可能性，而是也基于所提供的医疗益处的背景。这种理由对于监管审查至关重要，需要清晰地体现在风险管理报告中 10。
使用说明书中的语言必须清晰、简洁且易于理解 2。应包含关于预期用途、设备描述、禁忌症、警告、注意事项和潜在不良反应的信息 2。使用说明书是告知用户如何安全有效地使用医疗器械（包括了解剩余风险）的关键沟通工具 28。详细程度和使用的语言应适合预期用户（普通用户与医疗专业人员） 22。
并非所有可接受的剩余风险都必须在使用说明书中明确警告 3。重点应放在沟通“重大”剩余风险或用户需要了解才能安全使用设备的风险 3。制造商应明确如何确定哪些剩余风险需要沟通 28。过度使用说明书中的警告可能会导致用户忽略关键的安全信息。需要采取平衡的方法。该决定应基于潜在危害的严重性、发生的可能性（即使很低）以及用户采取行动是否可以进一步降低风险 28。
使用说明书中可以使用警告、注意事项、禁忌症和限制来沟通剩余风险 2。典型的层级是：警告用于更严重的潜在危害，注意事项用于不太严重但仍然重要的风险，禁忌症用于不应使用设备的情况，限制用于设备的性能限制 13。清晰的信号词（“警告”、“注意”）和简洁的语言非常重要 13。只要正确解释，也可以使用符号（参考FDA和欧盟MDR指南）来增强沟通效果 22。沟通方法的选择应反映剩余风险的严重性和可能性以及用户需要采取的行动。对于需要用户立即注意或可能导致严重危害的风险，需要明确的警告。对于可以通过特定用户操作来减轻的风险，注意事项可能更合适。
将警告和注意事项整合到使用说明书中与任务相关的上下文中 34。使用具体的语言，避免使用抽象术语和术语 23。保持简洁 34。使用格式（例如，粗体文本、项目符号）突出显示关键信息 23。考虑用户的阅读水平和理解能力 23。有效的风险沟通需要以用户为中心的方法，确保信息易于获取、理解和操作。对使用说明书（包括警告和注意事项）进行可用性测试有助于识别需要改进的领域，并确保有效地传达预期信息 13。
存在诸如ISO/TR 24971:2020之类的指南文件，这些文件提供了与风险管理相关的进一步说明和示例，包括受益-风险分析和剩余风险 4。这些文件为制造商实施ISO 14971:2019提供了解释和最佳实践。这些补充材料对于寻求更深入理解标准要求和期望的制造商来说是非常宝贵的资源。TR 24971提供了关于确定益处和进行受益-风险分析等方面的更详细指导，这些可以为剩余风险的可接受性和沟通决策提供信息。
欧盟MDR关于风险降低（AFAP）以及在安全和临床性能总结（SSCP）和使用说明书中沟通剩余风险的要求在 1 中有所提及。FDA关于设备标签、警告和注意事项的指南在 24 中有所讨论。监管部门期望告知用户任何剩余风险和不良影响 3。虽然法规强制要求披露，但具体细节和措辞通常由制造商根据风险评估和可用性原则来决定。符合ISO 14971和相关法规需要仔细考虑如何识别、评估和向用户沟通剩余风险。欧盟MDR对AFAP的强调意味着制造商需要证明风险已尽可能降低，而不会对受益-风险比产生负面影响，并且任何剩余风险都需要清晰地沟通。
ISO 14971:2019要求告知用户“重大”剩余风险，但“重大”的定义留给制造商的风险管理策略决定 28。这强调了制造商需要在其特定背景下建立明确的标准来确定剩余风险的重要性。潜在危害的严重性、发生的可能性以及用户缓解措施的可行性等因素可能在定义“重大”时发挥作用。
医疗器械风险管理的根本目标是通过在整个产品生命周期内将风险降低到可接受的水平，从而确保患者安全和设备有效性 1。进行风险管理活动的原因包括预防危害、识别设计问题和遵守法规 11。风险管理并非旨在消除所有风险（这通常是不可能的），而是将其降低到在设备预期用途和益处背景下被认为是可容忍的水平。重点在于控制和降低到可接受的状态。
一旦风险降低到可接受的水平（通过风险控制措施或通过受益-风险分析证明合理），针对这些特定风险的风险管理目标就已实现。当风险降低到可接受水平时，根据定义，它仍然是剩余风险（在控制措施后仍然存在），但它已满足制造商的可接受性标准。术语“剩余”仅表示其在风险控制后的状态，而不是其可接受性。可接受性是一个独立的判断。
风险管理是一个持续的、迭代的过程，贯穿整个产品生命周期，包括上市后监督 1。即使是可接受的剩余风险也需要监控任何可能改变其可接受性的新信息 2。这种持续监控确保风险评估的有效性，并解决受益-风险概况中任何不可预见的问题或变化。上市后数据（如投诉或不良事件）可能表明，先前被认为是可接受的剩余风险实际上比最初估计的更频繁或更严重，需要采取进一步行动。
即使可能性很低，但潜在危害严重性较高的剩余风险更可能需要在使用说明书中发出警告 2。同样，即使严重性较低，但发生可能性较高的风险也可能需要警告或注意事项。许多制造商使用的风险评估矩阵（可能性与严重性）有助于对风险进行分类并确定适当的沟通级别。风险矩阵中属于“高”或“中”风险区域的风险更可能是使用说明书中警告或注意事项的候选对象。
用户可以通过特定操作主动降低的剩余风险通常以注意事项或安全使用说明的形式进行沟通 2。用户无法控制的风险可能需要更强烈的警告甚至禁忌症。目标是尽可能使用户能够最大限度地减少他们遭受伤害的可能性。如果特定的用户行为可以显着降低剩余风险的可能性或严重性，那么在使用说明书中明确指导用户进行此行为至关重要。
即使根据受益-风险分析，剩余风险是可接受的，但如果用户需要了解潜在的副作用或不良事件才能做出关于使用设备的知情决定，也应沟通这些信息 2。即使益处大于潜在风险，但对潜在风险保持透明对于医疗器械的合乎道德和知情使用至关重要。患者有权了解潜在的缺点，即使这些缺点在整体医疗益处的背景下被认为是可接受的。
重申关于在使用说明书中披露剩余风险的监管要求（例如，欧盟MDR附录I第23节） 32。遵循FDA关于医疗器械标签、警告和注意事项的指南 30。遵守这些法规是强制性的，并为使用说明书中必须包含的信息提供了基线。制造商需要熟悉其设备将要销售地区的具体标签要求。
提供来自片段或医疗器械一般知识的具体示例，例如药物输送设备的潜在副作用、误用外科器械的风险或诊断测试的局限性 1。具体示例有助于说明通常需要告知用户的剩余风险类型。
根据ISO 14971:2019，在实施风险控制措施后降低到可接受水平的风险仍然被认为是剩余风险。“剩余”指的是控制后仍然存在的风险，而“可接受”是对该剩余风险是否符合制造商标准的判断。并非所有可接受的剩余风险都需要在使用说明书中发出警告。该决定取决于危害的严重性和可能性、用户可控性、受益-风险平衡以及监管要求等因素。目标是为用户提供安全有效地使用设备所需的信息，而不会因过多的警告而使他们不知所措。完善的风险管理过程至关重要，包括明确的风险可接受性标准以及周全的在使用说明书中沟通剩余风险的方法。风险管理是一个持续的、迭代的过程，需要根据上市后经验对风险评估和使用说明书进行持续监控和更新。有效的风险管理和清晰的用户沟通对于确保患者安全和医疗器械的成功使用至关重要。